4.9 Роль последствий инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертензии.
Артериальная гипертония - это синдром, этиология и патофизиологические механизмы которого до конца не изучены [Preston R.A. и др., 1996]. Хроническая гиперинсулинемия ведет к развитию артериальной гипертонии [Kaplan N.M., 1989.; Диденко В.А. 1999; Зимин Ю.В. 1998]. При СД 2 типа развитие АГ в 50–70% случаев предшествует нарушению углеводного обмена. Взаимосвязь гиперинсулинемии и АГ настолько прочна, что при выявлении у больного высокой концентрации инсулина плазмы можно прогнозировать развитие у него в скором времени АГ. Наиболее часто она встречается у больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц с ожирением [Modan M.et al., 1987, Reaven G.M, 1995].
Известно, что при переходе на инсулинотерапию у лиц с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа уровень их артериального давления нарастает [Randeree H.A. et al, 1992]. При снижении дозы инсулина у больных с повышенным весом, страдающих сахарным диабетом 2 типа отмечено уменьшение артериального давления [Tedde R. et al, 1989]. У пациентов, имеющих хроническую передозировку инсулина, частота АГ превышала почти в 6 раз таковую у сопоставимой группы больных, получавших физиологические дозы инсулина [Красильникова Е.И., 1991]. Различными исследованиями показано, что СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов и последний теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров.
Сосудистый эндотелий - метаболически активная ткань, образованная кооперацией специализированных клеток, выстилающая внутренние поверхности органов сердечно-сосудистой и лимфатической систем, обеспечивающая их атромбогенные свойства и регулирующая обмен между кровью и тканью [Затейщикова А.А.,1998]. Помимо венозной и артериальной гипертензии, а, может быть и раньше них, гипертензия возникает в лимфатическом русле. У 100% пациентов с сахарным диабетом обнаруживалось увеличение диаметра лимфатических микрососудов, изменение их контура, сглаженность и местами отсутствие клапанов, увеличение объемного лимфотока [Акмаев И.Г., Рабкина И.Е., 1976].
Сам по себе инсулин обладает прямым сосудорасширяющим воздействием. У здоровых людей введение физиологических доз инсулина при отсутствии гипогликемии вызывает вазодилатацию [Anderson E.A., Mark A.L.,1993; Anderson E.A. et al., 1991]. Среди больных с инсулиномами артериальная гипертония встречается не чаще, чем у лиц без избытка инсулина [Sawicki P.T. et al., 1992]. Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет активации фосфатидил-3-киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиальной оксид азота (NO)- синтазы, высвобождению NO эндотелиальными клетками и инсулинобусловленной вазодилатации. Однако, при сахарном диабете синтез оксида азота блокируется.
Ряд исследователей пришли к выводу, что развитие первичной гипертензии тесно связана с нарушением транспорта ионов в мембранах эндотелиоцитов [Постнов Ю.В.,1998, Титов В.Н., 1999] Нарушение транспорта при эссенциальной гипертонии одновалентных катионов имеет системный характер и происходит в гладкомышечных клетках стенки артерий, эритроцитах, тромбоцитах, адипоцитах и нервных окончаниях. У спонтанно гипертензивных крыс линии Окамото-Аоки и при эссенциальной гипертонии находят идентичные изменения мембран высокодифференцированных и рыхлой соединительной ткани [Okamoto H., Aoki K.,1963]. При эссенциальной гипертонии дефекты транспорта одно- и двухвалентных катионов выявляются в ранние сроки заболевания [Muriana F.J.Get al.,1996]; при симптоматической гипертонии нарушения ионных потоков не происходит. Это связывает инсулинорезистентность и развитие АГ не зависимо от проявлений сахарного диабета.
Функции клеточных мембран нарушаются в отношении регуляции концентрации свободного цитоплазматического Са2+ и трансмембранного переноса моновалентных катионов" (К+ и Na+). Дефекты транспорта одно- и двухвалентных катионов при эссенциальной гипертонии выявляются в ранние сроки заболевания [Muriana F.J.Get al.,1996].
Причиной развития артериальной гипертензии при сахарном диабете, как мы полагаем, является снижение скорости регионарного кровотока, о котором говорилось в разделе посвященном недостаточности кровообращения. Оно выявлено у больных сахарным диабетом как молодого, так и пожилого возраста (по сравнению с показателями у лиц аналогичных возрастных групп без сахарного диабета) [Wakisaka M. et al., 1990]. В эксперименте было также отмечено снижение скорости кровотока в мозге у животных как с острой, так и с хронической гипергликемией [Duckrow R.B., 1990]. Снижение скорости кровотока серьезно затрудняет кровоснабжение органов. Поэтому чем больше давление и скорость движущейся крови, тем реже образуются тромбы.
Регуляция периферического кровообращения осуществляется путем местного изменения периферического сопротивления в сосудах. На эндотелии находятся многочисленные рецепторы к различным биологически активным веществам (БАВ), он воспринимает также давление и объем движущейся крови - так называемое напряжение сдвига, стимулирующее синтез противосвертывающих и сосудорасширяющих веществ [Лупинская З.А., 2003]. Повышение контрактильной чувствительности гладкомышечных клеток, гиперреакция их на прессорные и резистентость к депрессорным регуляторам приводит к спазму артерий и повышает периферическое сопротивление кровотоку, запуская механизмы эссенциальной гипертонии [Титов В.Н., 1999]
Механизмы развития артериальной гипертензии при инсулинорезистентности следующие: