1.6 Источники гипергликемии при сахарном диабете.
Основным признаком сахарного диабета, согласно заключению экспертов ВОЗ, является хроническая гипергликемия. Несмотря на то, что этот признак регистрируется только при явной стадии заболевания, более того, нередко отмечается его временное исчезновение (honey moon - медовый месяц диабетика, синдром Кимельстиля-Вильсона), тем не менее, именно этому признаку придается основное значение в понимании сущности сахарного диабета.
Содержание глюкозы в сыворотке крови является отражением состояния двух постоянно меняющихся процессов, находящихся под постоянным контролем инсулина: поступления глюкозы в кровоток и утилизации глюкозы тканями.
В состоянии натощак скорость продукции глюкозы соответствует скорости ее утилизации, и концентрация глюкозы в плазме, поэтому поддерживается в строго ограниченных пределах. У здоровых людей это 3,3-5,5 ммоль/л. При сахарном диабете снижение гликемии до этих показателей сопровождается симптомами угнетения функций ЦНС (гипогликемии). Диагностические критерии СД: глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%), глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%), глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%). Уровень критериев компенсации ниже диагностических параметров сахарного диабета: уровень гликемии натощак и препрандиально – менее 6,1 ммоль/л, постпрандиальной гликемии – менее 7,7 ммоль/л.
В общих чертах лечение сахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием сахароснижающих препаратов). Цель лечения — поддерживать концентрацию глюкозы в крови в постоянных пределах, близких к норме настолько, насколько это возможно, стремление избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов.
Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2.
Ориентация на уровень гликемии в крови, стремление поддерживать эугликемию является уязвимым местом в коррекции диабета. При этом конечная цель инсулинотерапии, оптимизация метаболизма, ускользает, более того, становится причиной передозировки инсулина [Красильникова Е.И. и др., 1996].
Стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако помимо регуляции уровня гликемии эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. В пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболиям, нарушениям сердечного ритма и, наконец, к внезапной смерти [Шестакова М.В., 2002].
При сахарном диабете большая часть глюкозы, поступающей в кровоток в состоянии натощак, образуется в печени при распаде гликогена и в результате образования новых молекул глюкозы.
Mitrakou et аl. (1992) в исследовании по оценке метаболизма у лиц с диабетом II типа и здоровых добровольцев, используя метод пероральной нагрузки глюкозой с радиоактивной меткой для оценки динамики глюкозы, показали, что у больных диабетом II типа, в базальном состоянии и в состоянии после нагрузки, продукция эндогенной глюкозы была значительно выше, чем у здоровых в контрольной группе. Кроме того, больные диабетом II типа имели более низкую скорость утилизации глюкозы относительно высокой концентрации глюкозы в плазме крови, то есть "эффективность действия инсулина" у них была нарушена. В условиях гиперинсулинемического клэмпа даже суперфизиологические дозы инсулина не подавляют способности печени к глюконеогенезу [Groop L. C., 1989]. Perriello G. и др. (1997) показал, что у больных СД 2 типа, не имеющих выраженной гипергликемии натощак, скрость системной продукции глюкозы и образования глюкозы из аланина повышена.
Итак, источниками гипергликемии при сахарном диабете являются 1) потребление углеводов с пищей; 2) гликогенолиз 3) глюконеогенез. В большинстве случаев поступление глюкозы с диетой при сахарном диабете жестко ограничивается. Последствия мобилизации эндогенной глюкозы мало осмысленны.
Вклад каждого из источников требует подробного выяснения. Повышенный глюконеогенез в печени одни исследователи относят к патофизиологическим критериям сахарного диабета 2 типа [T. Reinehr, 2005]. Результаты F. Diraison и соавт, которые, применяя введение глюкозы и лактата, в постабсорбционном периоде показали, что скорость глюконеогенеза и окисления жирных кислот у больных сахарным диабетом 2 типа находится на таком же уровне, как и у практически здоровых людей.